+ 375 17 283 17 38

+ 375 17 283 17 38

RU EN   

Интегративный обзор доказательств эффективности препарата Траумель

Интегративный обзор доказательств эффективности препарата Траумель

Робберт ван Хазелен

Международный институт интегративной медицины, Кингстон, Великобритания

РЕЗЮМЕ

Траумель представляет собой гомеопатическое лекарственное средство, применяемое в рамках биорегуляционной терапии. Он может использоваться в качестве основной или адъювантной терапии при воспалительных заболеваниях различных органов и тканей, включая, в частности, заболевания опорно-двигательного аппарата (тендовагинит, бурсит, стилоидит, периартрит и т. д.), а также различные посттравматические состояния (послеоперационный отек мягких тканей, растяжение мышц и связок).

Целью данной работы было составление обзора доказательных данных в отношении эффективности применения препарата Траумель по упомянутому выше основному зарегистрированному показанию.

Методы: при составлении данного обзора имеющиеся по препарату Траумель данные мы анализировали с использованием интегративного подхода, т. е. смешанными методами. Анализ включал как определение уровня доказательности данных с использованием иерархической системы оценки, так и оценку данных неиерархическими методами.

Результаты: было отобрано 22 работы, включая 3 обзорных статьи, 6 клинических исследований, 7 проспективных когортных исследований, 7 публикаций из области фундаментальных исследований.

Заключение: исследования, имеющиеся в отношении применения препарата Траумель, составляют многогранную и разностороннюю доказательную базу по этому продукту, которая увеличивается с каждым годом. Использование интегративного подхода представляет ценность в контексте индивидуализированного медицинского обслуживания.

Ключевые слова: биорегуляционная терапия, заболевания опорно-двигательного аппарата, посттравматические состояния, интегративный подход, доказательная база.

Для цитирования: Робберт ван Хазелен. Интегративный обзор доказательств эффективности антигомотоксичного препарата Траумель // РМЖ. 2017. № 3. С. 185–197.

ABSTRACT An Integrative Review of the Evidence on the Antihomotoxic Medication Traumeel Robbert van Haselen

International Institute for Integrated Medicine (INTMEDI), Kingston, United Kingdom

Traumeel is a homeopathic medicinal product that is applied according to bioregulatory principles derived from a homotoxicological approach and, therefore, also called antihomotoxic preparation. Traumeel is used for the adjuvant or stand-alone treatment of inflammatory diseases of different organs and tissues, including, in particular, of the musculoskeletal system (tendovaginitis, bursitis, styloiditis, epicondylitis, periarthritis, etc.), and post-traumatic conditions (post-operative swelling of soft tissues, strains, sprains).

The objective of this study was to obtain an overview of the evidence on the use of Traumeel for its main registered indication as stated above.

Methods. This review applied an integrative, «mixed methods» approach with regard to the available data on Traumeel. This involved grading the level of evidence using one of the classical hierarchical evidence grading systems and complementing this by a non-hierarchical assessment of the available data.

Results. Twenty-two studies were selected, including three review papers; six clinical; seven prospective cohort studies; seven basic research studies. Conclusion. The available data on Traumeel suggest that there is a growing and multifaceted evidence base for this product. In our opinion, obtaining such an integrative, multifaceted perspective on the available evidence provides significant added value as a source for informing individualized patient care.

Key words: bioregulatory principles, musculoskeletal system , post-traumatic conditions , integrative, «mixed methods» approach, evidence base For citation: Robbert van Haselen. An Integrative Review of the Evidence on the Antihomotoxic Medication Traumeel // RMJ. 2017. № 3. P. 185–197.

Немецкая гомеопатия heel. Введение

Траумель представляет собой гомеопатическое лекарственное средство, применяемое в рамках биорегуляционной терапии. Этот терапевтический подход основывается на принципах гомотоксикологии, поэтому Траумель и подобные препараты также называют антигомотоксическими. Траумель – многокомпонентный препарат, обладающий многоцелевым действием на воспалительно-иммунную сеть. Он может использоваться в качестве основной или адъювантной терапии при воспалительных заболеваниях различных органов и тканей, включая, в частности, заболевания опорно-двигательного аппарата (тендовагинит, бурсит, стилоидит, периартрит и т. д.), а также различные посттравматические состояния (послеоперационный отек мягких тканей, растяжение мышц и связок).

Данные для настоящего обзора были получены из литературных источников, отобранных в ходе поиска в базах данных по ключевому слову «Траумель». Для анализа отбирались статьи, содержавшие слово «Траумель» в названии и/или аннотации, и/или списке ключевых слов. Помимо этого, были использованы данные исследований, любезно предоставленные компанией «Биологише Хайльмитель Хеель ГмбХ» (Biologische Heilmittel Heel GmbH) по запросу автора.

Целью данной работы было составление обзора доказательных данных в отношении эффективности применения препарата Траумель по упомянутому выше основному зарегистрированному показанию. Исследования, изучавшие применение Траумель по другим, отличным от зарегистрированных, показаниям, были исключены из анализа.

Препараты Heel купить. Методы

При составлении данного обзора имеющиеся по Траумелю данные мы анализировали с использованием интегративного подхода, т. е. смешанными методами. Анализ включал как определение уровня доказательности данных с использованием иерархической системы оценки, так и оценку данных неиерархическими методами.

Для определения уровня доказательности данных каждое анализируемое исследование оценивали, применяя категорию «Терапевтическая польза вмешательства» шкалы уровня доказательности данных Оксфордского центра доказательной медицины (OCEBM) версии 2011 г. [1].

В рамках неиерархической классификации мы использовали категории так называемой «мозаики доказательств», представленной на рисунке 1. Основой подхода «мозаики доказательств» является метафорическое представление различных методов исследований, с их сильными и слабыми сторонами, в качестве элементов одной мозаики, каждый из которых вносит свой вклад в доказательную базу [2].

Heel препараты отзывы и результаты

Нами было отобрано 22 работы, включая 3 обзорных статьи Schneider [3], Müller-Löbnitz [4] и Speed [5]; 6 клинических исследований Zell [6, 7], Thiel [8, 9], Böhmer [10], Arora [11], Gonz lez de Vega [12] и Lozada [13, 14], 7 проспективных когортных исследований Zenner [15, 16], Weiser [17, 18], Ludwig [19], Birnesser [20] и Schneider [21, 22], 7 публикаций из области фундаментальных исследований, выполненных Conforti [23, 24], Enbergs [25], Lussignoli [26], Heine [27], Porozov [28], Seilheimer [29] и St. Laurent [30].

Четыре из отобранных при поиске исследований не были включены в анализ, поскольку в них отсутствовали данные оригинальных научных исследований [31–34].

В таблице 1 представлены основные характеристики включенных в анализ научных работ с оценками уровня доказательности данных по шкале OCEBM.

Как видно из таблицы, терапевтическая польза применения препарата Траумель подтверждается исследованиями со следующими уровнями доказательности данных: 6 клинических исследований, оцененных как исследования 2-го уровня

доказательности; 7 обсервационных исследований – 3-го уровня и 7 фундаментальных исследований – 5-го уровня. Три обзорные статьи, приведенные в таблице, не смогли достичь 1-го уровня доказательности, поскольку ни один из обзоров не был систематическим и, следовательно, не соответствовал критерию 1-го уровня доказательности.

В таблице представлены исследования, изучавшие действие препарата Траумель как при местном, так и при пероральном применении, а также при инъекционном введении. Спектр показаний включает острые растяжения связок и мышц, кровоподтеки, такие ревматические заболевания мягких тканей, как эпикондилит, тендинит, бурсит и т. д., а также хронические дегенеративные заболевания, такие как остеоартроз и ревматоидный артрит. В широком смысле можно выделить 3 группы показаний: острые повреждения, ревматические заболевания мягких тканей и хронические дегенеративные ревматические заболевания.

В 4-х из 6 исследований 2-го уровня доказательности изучалось применение препарата Траумель при острых травмах (в 3-х – при растяжениях связок, ушибах, в одном – при лечении посттравматического геморрагического выпота в коленном суставе). В еще одной работе исследовалось применение препарата у пациентов с остеоартрозом. Последнее из 6 исследований представляло собой клиническое испытание 1-й фазы, в котором изучалась безопасность препарата Траумель при пероральном введении.

Траумель лекарство

В исследованиях, проведенных Zell [6, 7] и Gonz lez de Vega [12], анализировали эффект от применения препарата Траумель у пациентов с растяжением связок голеностопного сустава в остром периоде, в качестве контроля использовались плацебо (Zell) или активный контроль (Gonz lez de Vega). В исследование с контролем плацебо, проведенное Böhmer et al. [10], были включены пациенты с различными спортивными травмами, а не только с растяжением связок голеностопного сустава. В работе Thiel et al. [8, 9] представлены результаты применения препарата Траумель при лечении посттравматического геморрагического выпота в коленном суставе, продемонстрировавшие объективное превосходство препарата над плацебо в условиях строго «слепого» эксперимента. Исследование Lozada et al. [13, 14] продемонстрировало превосходящую эффективность препарата Траумель в комбинации с препаратом Цель по сравнению с неотличимым плацебо при лечении остеоартроза коленного сустава. Для оценки исходов авторами использовалась многократно валидированная шкала исходов. Клиническое испытание 1-й фазы Arora [11] подтвердило безопасность перорального применения препарата Траумель у здоровых лиц.

Для 7 обсервационных когортных исследований был определен 3-й уровень доказательности. Три из них представляли собой масштабные, проспективные когортные исследования и включали 3 типа показаний. Два когортных исследования были проведены с пациентами с острыми растяжениями и ушибами, еще 2 работы были посвящены изучению действия препарата Траумель у пациентов с ревматизмом мягких тканей (эпикондилит и тендинит). Эти работы продемонстрировали, что применение различных лекарственных форм препарата Траумель в условиях обычной клинической практики является эффективным и безопасным.

Кроме того, было проанализировано 7 доклинических испытаний (4 исследования in vitro и 3 – in vivo) 5-го уровня доказательности. Результаты большинства этих исследований свидетельствуют о том, что Траумель с его многокомпонентной рецептурой обладает многоцелевым иммуномодулирующим действием.

Результаты различных исследований in vitro и in vivo подтверждают, что Траумель обладает противовоспалительным (или, скорее, «регулирующим воспаление») действием, не оказывая влияния на путь синтеза простагландинов, что свидетельствует (и дополнительно подтверждает клинические данные) о том, что Траумель может применяться в качестве безопасной альтернативы НПВС. Одно из исследований in vitro, проведенное Seilheimer et al. [29] на культуре хондроцитов, показало, что Траумель, вероятно, ингибирует активность металлопротеиназ, участвующих в механизмах разрушения суставов в ходе патологического процесса. Heine et al. [27] в исследовании in vitro ex vivo получили данные, позволяющие предположить, что Траумель может играть роль в восстановлении нормальной иммунологической толерантности организма у пациентов с ревматоидным артритом. Инновационное исследование in vivo группы авторов St. Laurent et al. [30], проведенное на модели ранозаживления и включавшее высокоскоростной скрининг транскриптома, подтвердило влияние препарата Траумель на экспрессию генов факторов роста и белков пути тканевой регенерации в воспалительном каскаде.

В заключение следует отметить, что имеется довольно широкий спектр доказательных данных 2-го уровня доказательности, свидетельствующих в пользу эффективности препарата Траумель при лечении острых растяжений, а также некоторые данные исследований 2-го уровня доказательности, показавшие, что применение Траумеля может быть целесообразным при лечении острых травм и остеоартроза коленного сустава. Кроме того, эффективность препарата Траумель при лечении острых растяжений связок подтверждается 5 когортными исследованиями 3-го уровня доказательности.

Доказательная база эффективности препарата Траумель при лечении ревматизма мягких тканей является более слабой и включает лишь 2 сравнительных когортных исследования 3-го уровня доказательности. Следует также упомянуть значительное количество исследований 5-го уровня доказательности, продемонстрировавших действие Траумель как препарата, «регулирующего воспалительный процесс» с вовлечением различных механизмов, включая регенерацию тканей.

Мозаика доказательств эффективности Траумель представлена на рисунке 2.

Траумель Минск

Рисунок 2 иллюстрирует широкий спектр исследований, составляющих доказательную базу эффективности препарата Траумель. Дополнительным числовым значением выражен показатель согласованности данных из различных источников. К примеру, данные клинических исследований эффективности препарата Траумель при лечении острых растяжений связок голеностопного сустава дополняются большим количеством обсервационных исследований, подтверждающих эффективное действие препарата у пациентов с острыми растяжениями связок.

Необходимо отметить, что 3 указанных в таблице обзора также включены в мозаику доказательств. Хотя эти исследования и не соответствуют критериям OCEBM для 1-го уровня доказательности, данные эти обзорных статей являются, безусловно, полезным дополнением в мозаику доказательств. Например, в обзоре Müller-Löbnitz [4] представлен анализ имеющихся данных о действии препарата Траумель и его отдельных компонентов. Несмотря на то, что эта работа не предоставляет прямых доказательств эффективности препарата Траумель, тем не менее результаты могут служить дополнительными свидетельствами, ее подкрепляющими. Похожим образом в обзоре Schneider et al. [3] проводится анализ литературы по теме механизмов действия препарата Траумель и его компонентов в контексте патофизиологии воспаления. Предметом обзорной статьи Speed et al. [5] являются заболевания мягких тканей, включая особенности патофизиологии, анализ основных сложностей, а также возможную значимость применения препарата Траумель при лечении таких заболеваний. Таким образом, проведенный в этой работе анализ доступных данных доклинических и клинических исследований в контексте патофизиологии и клинического применения дополняет мозаику доказательств эффективности препарата Траумель при лечении указанных заболеваний.

Данные об эффектах препарата, наблюдаемых в различных доклинических исследованиях, полностью согласуются с концепцией множественных механизмов регуляции воспаления и других восстановительных механизмов, включающихся в ответ на различные виды повреждений. Вовлеченность механизмов воспаления во многие патогенетические процессы, а также процессы восстановления при различных острых травмах являются логическим основанием для той эффективности препарата Траумель при широком спектре показаний, которую наблюдали во многих проведенных клинических исследованиях.

Обсуждение гомеопатии

На данный момент имеются убедительные доказательства эффективности препарата Траумель при лечении острых растяжений связок, а также масса свидетельств в пользу целесообразности его клинического применения у пациентов с остеоартрозом, ревматоидным артритом и травмами колена, сопровождающимися суставным выпотом. Имеются данные, подтверждающие эффективность препарата при полухронических патологиях, связанных с растяжением мышц и сухожилий, таких как эпикондилит и тендинит. Многокомпонентное действие препарата Траумель, по-видимому, осуществляется с вовлечением множества путей, что делает механизм его действия и относительную безопасность в сравнении с таковыми у однокомпонентных одноцелевых препаратов (таких как НПВС) вполне правдоподобными с биологической точки зрения.

Несмотря на то, что в течение последних 30 лет было получено большое количество научных данных по препарату Траумель, все же необходимо отметить некоторые слабые места и возможности для улучшения доказательной базы его эффективности. Так, доказательная база могла бы быть дополнительно подкреплена при проведении систематического обзора данных исследований. Для 3 имеющихся исследований по теме лечения острых растяжений связок/ушибов может быть целесообразным проведение метаанализа. Гетерогенность показаний в исследовании, проведенном Böhmer et al. [10] с пациентами с различными видами спортивных повреждений (как ушибов, так и растяжений) верхних и нижних конечностей, привела к неполной сопоставимости экспериментальной и контрольной групп (59% пациентов с ушибами в группе Траумель и 32% в группе плацебо). В работе Lozada et al. [13, 14] изучалось применение препарата Траумель в комбинации с другим гомеопатическим препаратом, следовательно, несмотря на то, что исследование было высокого качества с низким риском систематических ошибок, наблюдаемые эффекты нельзя было однозначно приписать действию препарата Траумель. Исследование in vitro Heine et al. [27] было проведено с довольно небольшой выборкой и отсутствием надлежащего контроля, поэтому интерпретировать его результаты следует с осторожностью.

Исследования, имеющиеся в отношении применения препарата Траумель, составляют многогранную и разностороннюю доказательную базу по этому продукту, которая увеличивается с каждым годом. По нашему мнению, использование интегративного и многогранного подхода при анализе имеющихся доказательств эффективности препарата Траумель может предоставить дополнительные свидетельства в ее пользу и представляет ценность в контексте индивидуализированного медицинского обслуживания. s

Литература

1. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence. CEBM Web site.http://www.cebm.net/wp-content/uploads/2014/06/CEBM-Levels-of-Evidence-2.1.pdf. Accessed February 22, 2017.

2. Van Haselen R. Medical study formats: an overview // J Biomed Ther. 2010. Vol. 4(2). Р. 26–27.

3. Schneider C. Traumeel: an emerging option to nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the management of acute musculoskeletal injuries // Int J Gen Med. 2011. Vol. 4. Р. 225–234; doi:10.2147/ijgm.s16709.

4. Müller-Löbnitz C., Göthel D. Review of the clinical efficacy of the multicomponent combination medication Traumeel and its components // Altern Ther Health Med. 2011. Vol. 17(2). Р. 18–31.

5. Speed C., Wolfarth B. Challenges of pain masking in the management of soft tissue disorders: optimizing patient outcomes with a multi-targeted approach // Curr Med Res Opin. 2014. Vol.

30(5). Р. 953–959; doi:10.1185/03007995.2014.913412.

6. Zell J., Connert W.D., Mau J., Feuerstake G. Treatment of acute sprains of the ankle: a controlled double-blind trial to test the effectiveness of a homeopathic ointment // Biol Ther. 1989. Vol. 7(1). Р. 1–6. 7. Zell J., Connert W.D., Mau J., Feuerstake G. Behandlung von Sprunggelenksdistorsionen: Doppelblindstudie zum Wirksamkeitsnachweis eines homöopathischen Salbenpr parats // Fortschr Med. 1988. Vol. 106(5). Р. 96–100.

8. Thiel W., Borho B. The treatment of recent traumatic blood effusions of the knee joint // BiolTher. 1994. Vol. 12(4). Р. 242–248.

9. Thiel W., Borho B. Posttraumatische Kniegelenksergüsse und intraartikul re Traumeel-N-Injektion // Orthop dische Prax. 1991. Vol. 27(11). Р. 721–725.

10. Böhmer D., Ambrus P. Treatment of sports injuries with Traumeel ointment: a controlled double-blind study // Biol Ther. 1992. Vol. 10(4). Р. 290–300.

11. Arora S., Harris T., Scherer C. Clinical safety of a homeopathic preparation // Biomed Ther.2000. Vol. 18(2). Р. 222–225.

12. Gonz lez de Vega C., Speed C., Wolfarth B., Gonz lez J. Traumeel vs. diclofenac for reducing pain andimproving ankle mobility after acute ankle sprain: A multicentre, randomised, blinded, controlled and non-inferiority trial // Int J Clin Pract. 2013. Vol. 67(10). Р. 979–989; doi:10.1111/ijcp.12219. 13. Lozada C., del Rio E., Reitberg D.P., Smith R, Moskowitz RW. Risk-benefit of co-administered Traumeel® (Tr14) and Zeel® (Ze14) intra-articular (IA) injections in patients with moderate-tosevere pain associated with OA of the knee (OAK) (THU0441) // Ann Rheum Dis. 2015. Vol. 74(2). Р. 4268; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-eular.426810.

14. Lozada C., del Rio E., Reitberg D. et alA multi-center double-blind, randomized, controlled trial (dbRCT) to evaluate the effectiveness and safety of co-administered Traumeel® (Tr14) and Zeel® (Ze14) intra-articular (IA) injections versus IA placebo in patients with moderate-to-severe pain associated with OA of the knee // Arthritis Rheum. 2014. Vol. 66(suppl). Р. 1266.

15. Zenner S., Metelmann H. Therapy experiences with a homeopathic ointment: Results of drug surveillance conducted on 3,422 patients // Biol Ther. 1994. Vol. 12(3). Р. 204–211.

16. Zenner S., Metelmann H. Application possibilities of Traumeel S injection solution: Results of a multicentric drug monitoring trial conducted on 3,241 patients // Biol Ther. 1992. Vol. 10(4). Р. 301–310. 17. Zenner S., Weiser M. Oral treatment of traumatic, inflammatory, and degenerative conditions with a homeopathic remedy // Biomed Ther. 1997. Vol. 15(1). Р. 22–26.

18. Weiser M., Zenner S. Orale Therapie traumatischer, entzündlicher und degenerativer Affektionen mit einem Homöopathikum // Biol Medizin. 1996. Vol. 25(5). Р. 211–216.

19. Ludwig J., Weiser M. Treating pediatric trauma with a homeopathic ointment // J BiomedTher. 2001. Vol. (2). Р. 8–11.

20. Birnesser H., Oberbaum M., Klein P., Weiser M. The homeopathic preparation Traumeel Scompared with NSAIDs for symptomatic treatment of epicondylitis // J Musculoskelet Res. 2004. Vol. 8(2 & 3). Р. 119–128; doi:10.1142/S0218957704001284.

21. Schneider C., Schneider B., Hanisch J., van Haselen R. The role of a homoeopathic preparation compared with conventional therapy in the treatment of injuries: an observational cohort study // Complement Ther Med. 2008. Vol. 16(1). Р. 22–27; doi:10.1016/j.ctim.2007.04.004.

22. Schneider C., Klein P., Stolt P., Oberbaum M. A homeopathic ointment preparation comparedwith 1% diclofenac gel for acute symptomatic treatment of tendinopathy // Explore (NY). 2005. Vol. 1(6). Р. 446–452; doi:10.1016/j.explore.2005.08.010.

23. Conforti A., Bertani S., Lussignoli S, Bellavite P. Wirkungen Antihomotoxischer Pr parate auf akuteund chronische Entzündungen // Biol Medizin. 1998. Vol. 27(2). Р. 63–66.

24. Conforti A., Bertani S., Metelmann H. et al. Experimental studies on the anti-inflammatory activityof a homeopathic preparation // Biomed Ther. 1997. Vol. 15(1). Р. 28–31.

25. Enbergs H. The effect of selected potentiated suis organ preparations and Traumeel on phagocyte and lymphocyte activity // Biomed Ther. 1998. Vol. 16(2). Р. 178–185.

26. Lussignoli S., Bertani S., Metelmann H. et al. Effect of Traumeel S, a homeopathic formulation, on blood-induced inflammation in rats // Complement Ther Med. 1999. Vol. 7(4). Р. 225–230.

27. Heine H., Andr F. On the anti-inflammatory mechanism of action of an antihomotoxic compound remedy [in German] // rztezeitschrift für Naturheilverfahren. 2002. Vol. 43(2). Р. 96–104.

28. Porozov S., Cahalon L., Weiser M et al.Inhibition of IL-1 and TNF- secretion from resting and activated human immunocytes by the homeopathic medication Traumeel® S // Clin Dev Immunol. 2004. Vol. 11(2). Р. 143–149; doi:10.1080/10446670410001722203.

29. Seilheimer B., Wierzchacz C., Gebhardt R. Influence of Traumeel on cultured chondrocytesand recombinant human matrix metalloproteinases: implications for chronic joint diseases // Eur J Integr Med. 2009. Vol. 1(4). Р. 252–253.

30. St. Laurent G., Tackett M., McCaffrey T., Kapranov P. Deep sequencing transcriptome analysis of Traumeel therapeutic action in wound healing (THU0016) // Ann Rheum Dis. 2013. Vol. 72(3); doi:10.1136/annrheumdis-2013-eular.544.

31. Wolfarth B., Gonz lez de Vega C., Kapranov P. et al. Inflammation in soft tissue disorders: theevidence and potential role for a natural multi-target medication // Curr Med Res Opin. 2013. Vol. 29(2). Р. 1–2; doi:10.1185/03007995.2013.779874.

32. Speed C., Gonz lez de Vega C. Treatment of musculo-skeletal inflammatory disorders using aclinically proven medication with a novel mechanism of action // Ann Rheum Dis. 2011. Vol. 70(3). Р. 85.

33. Cesnulevicius K. The bioregulatory approach to work-related muskuloskeletal disorders: using themulticomponent ultra low-dose medication Traumeel to target the multiple pathophysiological processes of the disease // Altern Ther Health Med. 2011. Vol. 17(2). Р. 8–17.

34. Orchard J.W., Best T.M., Mueller-Wohlfahrt H.W. et al. The early management of muscle strains in the elite athlete: best practice in a world with a limited evidence basis // Br J Sports Med. 2008. Vol. 42(3). Р. 158–159; doi:10.1136/bjsm.2008.046722.

35. Gonz lez de Vega C., Gonz les J. A randomized, controlled, multicenter study on the effectiveness of Traumeel (ointment and gel) in terms of pain reduction and function improvement compared with diclofenac gel in acute ankle sprain // Ann Rheum Dis. 2012. Vol. 71(3). Р. SAT0423.

Поддержка сайта